Permiso de Trabajo

1Clase de Permiso

FRÍO CALIENTE DÍA NOCHE

2Líder Ejecutante / 3. Lugar / 4. Equipo o Área

Nombre del Líder Ejecutante

Empresa

Cargo

Lugar donde se realizará el trabajo

Equipo o Área específica

5Descripción del Trabajo / 6. Fecha Inicio / 7. Válido hasta

Descripción del trabajo a realizar

Fecha de inicio

Hora de inicio

Permiso válido hasta

8Documentos Anexos Requeridos

9Peligros y Aspectos Ambientales

Aspectos Ambientales

Captación de agua ajustada Uso de material de arrastre y cantera Vertimientos Emisiones Generación de residuos Corte de vegetación Derrame potencial de sustancias químicas Uso de madera cruda

Químicos

Polvos orgánicos Polvos inorgánicos Fibras Líquidos – Nieblas Líquidos – Rocíos o fluídos Gases y vapores Humos metálicos Humos no metálicos

Mecánico

Elementos de máquina Herramientas Piezas a trabajar Materiales proyectados sólidos

Eléctrico

Alta tensión Baja tensión Estática

Locativos

Trabajo en alturas Trabajo en espacios confinados Almacenamiento Superficies de trabajo irregulares Superficies deslizantes con dif. de nivel Condiciones de orden y aseo Caída de objetos

Tecnológico

Explosión Fuga Derrame Incendio

Accidente de tránsito

10Control de Riesgos

11Afectaciones a Áreas Adyacentes

¿Este trabajo produce riesgos para otros en áreas adyacentes? Sí No Efectuó notificación al operador de Área Específica afectado

¿Los otros trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? Sí No

Acciones para controlar los riesgos

Firma – Operador de Área Específica afectado

12Equipo de Protección Personal Adicional

Básico obligatorio: casco, lentes de seguridad, botas, guantes, camisa manga larga. Se requiere también:

13Pruebas de Gas – Resultados

Tipo	Límites Permisibles	Día/Hora 1	Día/Hora 2	Día/Hora 3	Día/Hora 4	Día/Hora 5	Día/Hora 6	Día/Hora 7
CH₄ (%L.E.L.)	0%
O₂	19.5 – 22%
H₂S	0 – 10 ppm
CO	0 – 25 ppm

Prueba de gas cada

No. Monitor de Atmósferas

Marca

Fecha de Calibración

Prueba autorizada por – Nombre

Firma – Autorizador de prueba de gas

14Autorización de Autoridad de Área

Nombre de la Autoridad de Área

Firma – Autoridad de Área

15Validación para Trabajar

Interventor: He inspeccionado el equipo, área de trabajo, las condiciones de este permiso y he verificado que no existe interferencia con otros trabajos adyacentes.

Fecha

Nombre del Interventor

Firma – Interventor

Líder Ejecutante (Ing. Residente): Entiendo las condiciones de este trabajo y acepto la responsabilidad de aplicar todas las precauciones identificadas.

Fecha

Nombre del Líder Ejecutante

Firma – Líder Ejecutante

16Cancelación

¿Se canceló el trabajo? Sí No

Motivo de cancelación

Representante HSE

Nombre

Firma

Interventor de Trabajo

Nombre

Firma

Líder Ejecutante

Nombre

Firma

17Cierre del Permiso de Trabajo

¿Se terminó el trabajo? Sí No

Estado de avance (%)

No. permiso con que continúa

¿Tiene paz y salvo HSE?

Sí No

Líder Ejecutante

Fecha

Nombre

Firma

Declaro que el área y los equipos relacionados con este permiso de trabajo quedan en adecuadas condiciones de orden, aseo y a disposición de operaciones.

Operador de Área Específica

Fecha

Nombre

Firma

Declaro que el área queda en condiciones seguras, sujeta a la remoción de aislamientos correspondientes.

Representante HSE

Fecha

Nombre

Firma

Declaro que he inspeccionado el equipo y el área de trabajo y están en adecuadas condiciones de orden y aseo.